脊索瘤全球专家共识（颅底部分）
的解读与探讨
《脊索瘤诊断及治疗专家建议手册》（即下文中的CF共识）发布后，国内有经验丰富的专家团队对其颅底部分发表解读文章，刊于2015年《中华神经外科杂志》，探讨了病理分型、复发转移、影像学检查、手术治疗和放疗药物治疗五方面问题。需要提醒，文中有不少该团队根据自身临床经验提出的见解，你的医生完全可能有不同的态度。
1. 病理分型
既往脊索瘤分为经典型、软骨型和去分化型。CF共识将肉瘤样脊索瘤列为第4种亚型。……肉瘤样脊索瘤和经典型脊索瘤的鉴别要点是前者存在肉瘤样成分，并且肉瘤样成分细胞角蛋白(cytokeratins，CK)阳性。去分化型脊索瘤病理上亦表现为瘤组织内同时存在典型的脊索瘤结构和肉瘤样结构，但这两种成分界限清晰，两者之间没有过渡区域的形态特征，并且在肉瘤成分中CK阴性。……Brachyury是脊索组织分化过程中重要的转录因子，是目前公认的脊索瘤特征性鉴别诊断指标。去分化脊索瘤的肉瘤成分中不表达brachyury，而在其经典型脊索瘤部分仍有brachyury阳性表达，其他3种病理亚型均表达brachyury。
目前认为脊索瘤分为经典型、软骨型、去分化型和肉瘤样四种亚型，其中经典型较常见。这一部分主要论述几种分型的鉴别要点，请看下表。
2. 复发、转移相关问题
CF共识中提到，30%-40%的脊索瘤患者可发生转移，尤其在疾病晚期；且转移多在肿瘤局部复发后发生。有学者报道转移发生率为5%-43%。一项对198例脊索瘤患者的影像学研究发现其转移率高达24.7%（49/198），但仅有7例出现了与转移相关的症状，且发生转移的多为骶部脊索瘤，颅底脊索瘤仅4例发生转移。目前中文文献除个案报道外，仅1篇文献回顾性分析了脊索瘤患者的转移情况，该文献报道中，有33%（12/36）的患者发生了转移，其中有2例颅底原发脊索瘤出现转移。这提示国人颅底脊索瘤远离转移发生率较低，但不能排除与国内的检查项目不全或随访时间短有关。
颅底脊索瘤相比于骶部脊索瘤，转移的概率较低；当转移发生时，原发灶往往也复发了。
3. 影像学检查
颅底脊索瘤影像学检查首选MRI，能明确病变部位及其与周围结构的关系，还可用于与其他软组织肿瘤的鉴别。……若考虑有发生肿瘤转移的可能，则建议同时进行DWI序列检查。该序列对小病灶敏感性更高……CF共识以及NCCN指南均建议，最初的影像学检查不仅要进行原发部位的扫描，亦需对全脊柱进行MRI检查，以排除脊柱转移。目前国内检查常常不全面，因而有必要遵循共识的建议进行全面的检查。术前CT骨窗扫描颅底脊索瘤对于手术策略的制定亦属必要，笔者术前常规进行三维骨窗薄层扫描。对于可能侵及椎-基底动脉或颈内动脉的脊索瘤，MRA或CTA可用于评估颅内血管走行及其与肿瘤的关系。PET检查对于发现多发转移灶很有帮助……
MRI即大家都很熟悉的核磁，是颅底脊索瘤检查的首选。DWI（弥散加权成像）是一种特殊类型的核磁，看小病灶有优势，如果怀疑颅内有转移灶存在，建议做MRI的同时加做DWI。核磁虽好，但对骨组织的分辨却不如CT，所以手术前需进行CT骨窗扫描，以明确颅骨情况，制定最佳手术策略。MRA和CTA均为血管造影检查（MRA：磁共振血管造影；CTA：CT血管造影），如果肿瘤累及动脉，是较为复杂且危险的情况，做血管造影有助于诊疗。PET即全身正电子显像，是近年来新兴的一种检查，优点很多：能一次看清楚全身，对微小病灶的诊断能力比常规CT更强；既节约时间，又避免遗漏转移灶。缺点一是价格贵（8k-1w左右），二是用于脊索瘤的经验还很少，实际价值尚有待验证。
要特别提醒大家的是，CF共识和NCCN指南均建议，脊索瘤的初诊不仅要检查颅内，还有必要做脊柱MRI，以排除脊柱转移。（如有脊柱转移，治疗方案会大不一样。）国内的检查往往不包括这一项，许多医院一发现颅内肿物，诊断尚不明确，就立即要求手术。这种做法并不规范，请各位病友注意鉴别。
4. 手术治疗
对于任何部位的脊索瘤，手术质量都是影响患者预后的关键因素(IV级证据，C级推荐)。……CF共识中提出了脊索瘤切除边缘的三级标准：R0，显微镜下见≥1mm的瘤周组织内无肿瘤；R1，仅显微镜下可见瘤周有肿瘤残留，范围<1mm，但肉眼观察无肿瘤残留表现；R2，肉眼可见术区内肿瘤成块残留或散在残留。对于颅底脊索瘤，达到R0级切除难度很大。如达到R0级切除，预期5年无复发生存率可>50％(IV级证据，B级推荐)。
脊索瘤确实是很难完全切干净的，但即使不能完全切干净，也要尽量切干净。切得越干净，对预后越有利。如果能达到R1标准，相比于R2，在延缓复发、延长生存上也有很大优势。
对术后早期复查发现的、手术较容易到达病变部位的残留肿瘤，是否直接再次进行手术尚未能达成共识；NCCN指南亦未明确推荐，而是建议当切缘阳性，并且瘤腔外有较大的残留肿瘤时，可以进行放射治疗，必要时可以考虑再次手术。笔者对于此类情况一般建议患者1-3个月后再次进行手术治疗，而不直接选择放疗。其理由是分期手术往往可以提高全切除率和切除程度，而放疗是否影响肿瘤切除尚不明确。
作者认为，如果第一次手术有残留，并且残留可以手术处理，建议1~3个月后再次手术。虽然这种情况可以放疗，但一来肿瘤可能对放疗不敏感，放疗不能使残留病灶缩小；二来放疗可能使肿瘤质地变韧，导致再次手术和再次放疗的效果不佳。这一意见尚未在业界达成共识，因此仅供各位参考。
5. 放射治疗和药物治疗
CF共识认为，所有颅底脊索瘤术后均应进行辅助放疗。……NCCN指南建议，不能切除的患者可直接放疗。目前笔者对肿瘤全切除的患者未推荐放疗，而是作为手术残留肿瘤的辅助治疗或无法手术切除时的姑息性治疗，……放疗前应进行一系列基线检查，包括：脑神经功能、视敏度、视野、听觉检查以及垂体功能检查，以评估放疗可能带来的不良反应。除了去分化脊索瘤的去分化区域，一般认为脊索瘤对传统化疗不敏感。……尚无任何药物获准用于复发进展后的脊索瘤，目前临床使用的药物多为临床试验阶段或尝试性使用。NCCN推荐的药物包括：伊马替尼、顺铂、雷帕霉素、厄洛替尼和舒尼替尼等，对于表皮生长因子阳性的脊索瘤可以应用拉帕替尼。
CF共识认为，无论手术切除是否有残留，所有颅底脊索瘤术后均应进行辅助放疗。而作者认为放疗可以用于术后有残留或无法手术的患者，对全切除的患者则未推荐放疗，因为放疗可能为复发后的治疗带来一些困难。确有部分临床医生持有这种意见，与CF共识相左，请各位病友慎重考虑。
本文引用经过《解读》作者授权。
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