《Proton and carbon ion therapy for skull base chordomas》
Daniel M Trifiletti, Paul D Brown
Neuro-Oncology, Volume 22, Issue 9, September 2020, Pages 1241–1242, https://doi.org/10.1093/neuonc/noaa169
Published: 17 July 2020
https://academic.oup.com/neuro-oncology/article/22/9/1241/5873254
这篇讲颅底脊索瘤的质子和重离子放疗，意大利的肿瘤研究机构CNAO对135名做了质子或重离子放疗的颅底脊索瘤患者的研究，不过做重离子的患者一般是复发的、切除不全的、视觉缺损的、神经缺损的、肿瘤体积较大的，可能受这个因素影响，质子的5年局部控制率估计84%，重离子是71%。严重（3-4级）毒性总体是12%，不因选质子还是重离子而有差异【考虑到重离子病人情况更严重，这么说难道重离子的毒性更小？】
另外有趣的是，尽管人们担心辐射（尤其是重离子）引起的脑干或颞叶损伤，质子和重离子两组都没有3-4级放射性坏死的报告。
《Ki-67表达及MRI信号值与颅底脊索瘤术后复发的相关性》
天坛医院 临床神经外科杂志 2020.7
对复发影响最大的是MRI信号值和Ki-67，Ki-67不用说了，MRI信号越强复发风险越高。这两者是独立因素。
《High-dose proton therapy and tomotherapy for the treatment of sacral chordoma: a retrospective monocentric study》
10/2020 Acta oncologica
这是讲质子和tomo刀治疗骶骨脊索瘤：
005年11月至2018年6月，连续41名未纳入临床试验的患者，在居里研究所接受了骶骨脊索瘤放射治疗，13名患者单独接受了Tomo，28名患者接受了质子放疗和Tomo联合提升（质子-Tomo）。11例患者将放疗作为唯一的局部治疗，30例患者将放疗作为术后补充治疗。结果：经过中位随访46个月（范围，0-125个月），8例局部复发，7例患者出现远处转移（尤其是骨和肺）。2年和5年的局部复发率分别为11.4%CI（0.65-22.2%）和29%（10.5-47.4%）。在随访期间，10名患者死亡（24.4%）。估计2年和5年OS率分别为91.4%CI（82.5-100%）和74.5%（59.4-93.5%）。纤维化、马尾综合征和疼痛是最常见的晚期毒性。单纯TOMO疗法与质子-TOMO疗法比较发现，TOMO疗法组急性和晚期膀胱炎明显增多。SHR=0.12 IC95%（0.01-0.90[p=.04]），以及晚期直肠炎。剂量比较证实了PT在这种情况下放过直肠和膀胱的利益（不知这句啥意思，原文是：
A dosimetric comparison confirmed the interest of PT to spare rectum and bladder in this context.
）。结论 RT对于改善骶骨脊柱瘤的局部控制仍然是必不可少的。质子和光子的组合似乎可以降低晚期毒性的报告率。
《Protonentherapie – Eine Chance in der Therapie von Kopf-Hals- und Schädelbasistumoren：Proton therapy—a chance in the treatment of tumors of the head and neck and base of skull》
- Beate Timmermann Der Radiologe volume 60, pages1058–1065(2020)
【德文，直接机翻】
脊索瘤（CH）和软骨肉瘤（CS）
CH / CS是罕见的肿瘤，具有相似的定位和宏观外观，也具有相似的临床过程。因此，通常将它们一起查看。CH发生在整个轴向骨骼，约三分之一从斜坡[延伸19，30]。治疗基于组织学等级和可切除性，一致的局部治疗是治疗的重要组成部分。由于对化学治疗药物缺乏反应以及转移的稀有性，因此局部治疗成为焦点。由于取决于位置（关键区域尤其是颅骨和the骨的底部），通常不可能完全切除，因此放射治疗起着重要的作用，并且经常在术后使用。CH / CS是相对难治性的肿瘤，这就是为什么必须使用大剂量控制肿瘤的原因。CS的辐射剂量平均为70 Gy，CH的辐射剂量甚至为74 Gy甚至更高。由于所需的剂量很高，因此仅使用高精度放射治疗技术（例如PT）进行治疗， 3）。
CH / CS的临床结果非常好，并且已经在大量研究中进行了早期研究。例如，一项针对106名颅底CH的患者的研究表明，单独PT或与光子RT结合使用PT可以提高局部控制率和总体生存率，且副作用很小。5年的局部控制率和总生存率分别为75％和88％。5年后摆脱高毒性的可能性为93％。总体而言，只有7名患者记录了较高级别的晚期并发症，其中大多数表现为听力丧失。一名患者的颞叶坏死为5级并发症。尽管使用了高剂量，但没有发生脑干或脊髓并发症。第八名]。另一项研究报道，在单独进行PT后以及常规的光子治疗后连续进行PT增强治疗，对颅底CS患者具有非常好的效果。随访超过7年后，有94％的患者实现了肿瘤控制。复发大多是局部的，直到三分之一的患者在治疗后超过5年才复发。7年后的无毒存活率（≥3级）为84.2％。照射类型（单独使用PT与光子-质子治疗）在肿瘤控制，总生存率或更高级别的副作用方面未导致任何显着差异。并未发生急性，更高级别的副作用。总体而言，只有一小部分患者显示较高等级（≥3）的晚期副作用，主要是听力损失。其中一名患者在接受光子-质子治疗后发展为5级脑坏死[35 ]。
即使对于患有CH / CS的儿童，尽管使用了大剂量的PT，PT仍然可以带来良好的效果并减少副作用。在一项针对26名儿童的研究中，五年后CH和CS的局部控制率分别约为80％。在急性期或随访中均未观察到更高等级的毒性和继发性恶性肿瘤。尽管肿瘤的位置和垂体的潜在辐射暴露，但仅有4例垂体功能低下[ 26 ]。
目前，由于其良好的性能，PT正越来越多地用于第二次照射-即复发后的“再照射”。由于放疗已经成为许多患者主要治疗方案的一部分，因此如果复发，通常必须将其作为再次放疗重复进行，因此要进行仔细的计划。由于所需的高剂量和以前的OAR暴露，PT提供了特殊的机会来减少复发中的累积辐射暴露。到目前为止，在Re-RT中使用PT的临床经验有限。但是，两项针对92例和61例基于PT的Re-PT患者的大型研究均取得了良好的结果。主要在皮肤，骨骼/软组织和吞咽时观察到副作用[ 18，27 ]。
“在复发治疗中，PT提供了减少OAR累积辐射暴露的机会”
由于道德上的考虑和在进行随机，对照研究（RCT）以直接比较光子和质子辐射方面涉及的大量工作，荷兰引入了“基于模型的方法”的概念。该模型的基础是计算副作用发生的可能性，即所谓的NTCP（“正常组织并发症发生率”）。在计算NTCP时，在相关的OAR中会考虑平均剂量。一旦计算出的质子计划副作用的概率显着低于光子计划的副作用，因此患者可能会从PT中显着受益，则对患者进行质子治疗（图 5）。）。对于此决策，将阈值定义为决策辅助。“基于模型的方法”已特别针对患有头颈部肿瘤的患者进行了验证，并且已经在荷兰与健康保险公司协商后使用[ 14 ]。我们与Nüsseldorf杜塞尔多夫大学医院合作使用NTCP模型对头颈部肿瘤进行的调查显示，如果将50例患者进行比较，则16例将受益于PT。在10％的患者中，质子计划的副作用几率甚至比光子计划的副作用低30％[ 1 ]。
《MRI Signal Intensity and Electron Ultrastructure Classification Predict the Long-Term Outcome of Skull Base Chordomas》
J. Bai, J. Shi, S. Zhang, C. Zhang, Y. Zhai, S. Wang, M. Li, C. Li, P. Zhao, S. Geng, S. Gui, L. Jing and Y. Zhang
American Journal of Neuroradiology May 2020, 41 (5) 852-858; DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A6557
http://www.ajnr.org/content/41/5/852
A、在细胞致密型【CDT cell-dense type】脊索瘤中，物理性细胞排列相对紧密，细胞外基质存在很少。空泡不像在基质丰富型肿瘤细胞中观察到的那样丰富。细胞核大小不一，并发现有浓缩核。B、在富基质型【MRT Matrix-rich type】脊索瘤中，肉芽细胞稀疏，存在丰富的细胞外基质内容。空泡丰富而明显。细胞核稍不典型。
2种分类脊索瘤的代表性MR图像。A和B，细胞致密型脊索瘤。A，T2加权MR成像显示为低信号强度、复发性脊索瘤，位于斜坡。B、对比增强MR成像显示病灶有明显增强。C、D，富基质型脊索瘤，在T2加权图像上分别为高信号强度，对比增强MR成像上为低信号强度。
MRT的OS和PFS明显高于CDT，可见MRT富基质型的预后比较好。【MRT富基质型和CDT细胞致密型是机翻的】
【图片见公众号：】
《A Series of 62 Skull Base Chordomas in Pediatric and Adolescent Patients: Clinical Characteristics, Treatments, and Outcomes 》
http://eds.a.ebscohost.com/eds/detail/detail?vid=2&sid=d71c3ef7-9e84-453b-8bbb-8bbe49042e52%40sessionmgr4006&bdata=Jmxhbmc9emgtY24mc2l0ZT1lZHMtbGl2ZQ%3d%3d#AN=146827592&db=aph
Neurology India, 00283886, Sep/Oct2020, 卷 68, 期号 5
这是天坛医院对青少年脊索瘤的研究
24名患者在几个不同机构接受了放疗作为辅助治疗。其中5名患者死于疾病，其他19名患者还活着。三名患者接受了两次RT，其他21名患者接受了一次RT。这些RT包括9次伽马刀、4次赛博刀、4次传统光子治疗、5次质子治疗和1次重粒子RT。有4名患者的放射类型没有说明。在这24名患者中，有一名患者在伽玛刀治疗一年后因肿瘤进展而接受了手术，这可能表明RT应避免作为初始治疗。
随访
除1例患者外，其余均进行了随访。随访时间从3个月到139个月不等（平均66.5个月），从我科首次手术之日起计算，到最后一次随访之日止。44例患者存活，17例死亡。15例患者在首次手术后10-103个月（平均42.2个月）死于肿瘤进展，2例患者死于手术并发症（肺炎）。在死亡病例中，有2例有肿瘤转移的证据：1例为胸腔转移，另1例为颈部淋巴转移。
估计平均OS时间为139.7个月（95% CI 121-158个月）。估计平均PFS为73.8个月（95% CI 58.4-89.2个月）。Kaplan-Meier分析预测5年后OS率为77.9%，PFS率为46.1%。与非GTR组相比，GTR组的生存率更好（P = 0.043）。除了一名患者在术后100个月死亡外，GTR组的所有患者仍然活着。虽然GTR组和非GTR组的PFS没有显著差异（P = 0.079），但GTR组的PFS仍有优于非GTR组的趋势（99.9±14.6 vs 62.8±8.3个月）[图5].{图5}。
有RT的组和没有RT的组在OS时间上没有显著差异（P=0.559）。然而，这一发现并不能排除RT的影响，因为该系列的RT程序并不标准。
【虽然在这个研究里放疗的作用不明显，但我请教了作者白主任，“人数还是少，放疗方式不统一，选择性偏移”，根据大规模的研究，仍然建议还是术后要做放疗】
《Proton Radiation Therapy for Pediatric Chordomas of the Base of Skull》
https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(20)33560-4/fulltext
Available online 23 October 2020.
美国马萨诸塞州对儿童颅底脊索瘤做质子放疗的研究，从1981到2019年的186名儿童患者。这是目前最大规模的儿童颅底脊索瘤的研究。
中位OS和PFS分别为23.8年和23.3年。
5年和10年OS率分别为83%和78%。
5年和10年PFS率分别为76%和71%。
【数据很好，可见儿童患者做质子应该是有益的】
在多变量分析中，软骨和细胞病理亚型、RT前的化疗管理和肿瘤的下锁骨位置是OS和PFS的预后因素。
（On multivariate analysis, chondroid and cellular pathological subtype, the administration of chemotherapy prior to RT and the lower clivus location of the tumor were prognostic factors for OS and PFS.）
【化疗也是影响OS和PFS的预后因素，那到底做化疗是会延长生存期还是减少呢？】
RT的耐受性良好，大多数急性副反应仅限于中度红斑和中耳炎。晚期毒性包括4例脑干损伤，以及单例莫亚莫亚病、骨髓炎和食管狭窄各1例。3例患者继发放射相关恶性肿瘤。
《Application of endoscopic endonasal approach in skull base surgeries: summary of 1886 cases in a single center for 10 consecutive years》
Chinese Neurosurgical Journal volume 6, Article number: 21 (2020)
回顾天坛医院2006-2016年颅底内镜手术的情况，其中脊索瘤：
217个脊索瘤中，54个(24.9%)进行了全切除，91个(41.9%)进行了次全切除，57个(26.3%)进行了部分切除，包括70-90%的切除，15个(6.9%)进行了小于70%的部分切除。
《Clinical Features and Prognostic Factors of Children and Adolescents with Clival Chordomas》
天坛医院 2016年
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1878875016311597
对25名儿童和青少年脊索瘤患者的研究，显示这些情况预期较好：全切、Ki-67较低、CK8表达水平较低。
Platelet-derived growth factor receptor-β可能在脊索瘤的产生和发展中起了作用。
2018年的《Analysis of clinical factors and PDGFR-β in predicting prognosis of patients with clival chordoma》进一步分析了PDGFR-β在斜坡脊索瘤的作用。PDGFR-β的表达水平越高，预后越差。
https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/129/6/article-p1429.xml
